1) повышение венозного тонуса — используют целый ряд хорошо знакомых практическим врачам препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол, а также препараты нового поколения: детралекс, гинкор форт, цикло-3-форт, эндотелон и др.;

2) улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов, среди которых популярные у пациентов троксевазин, венорутон и др., а также появившихся в последнее время средств системной энзимотерапии и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия;

3) устранение микроциркулярных гемореологических нарушений - в основном это относится ко II - III стадиям ХВН. Используют хорошо зарекомендовавшие себя на практике низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), кдопидогрел (плавике). Эту же задачу решает назначение уже упоминавшихся препаратов: детралекса, гинкор форта. цикло-3-форта, эндотелона, гливенола, энзимотерапии;
4) купирование вторичных воспалительных реакций (применяют нестероидные и противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержащие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, гепарин и пр.), а также неоднократно названные препараты нового поколениия, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении ХВН.

Отсутствие эффективных лекарств в прошлом и появление большого количества современных и высокоэффективных препаратов с поливалентным механизмом действия ставят перед врачами и пациентами сложную задачу выбора.

Мы хотели бы перечислить основные группы препаратов, наиболее часто применяемых в флебологической практике с коротким анализом механизма их действия (за исключением самых современных препаратов, механизм действия которых мы приводим более подробно).
Все средства, применяемые во флебологии, разделяют на систем¬ные и местные (топические).

Препараты для местного лечения (топические средства)

Эта группа препаратов занимает важное место в лечении ХВН. Относительно небольшая стоимость топических средств, удобство и простота применения делают их привлекательными для большинства пациентов. Между тем, применяя эту группу препаратов, необходимо четко представлять, что зачастую «клинический эффект» достигается за счет отвлекающего (местнораздражающего) действия. Вот почему использование только локальной терапии обычно малоэффективно, ее следует комбинировать с приемом парентеральных или пероральных медикаментов. Кроме того, необходимо учитывать высокую сенсибилизацию кожных покровов при ХВН, особенно в случае нарушенной трофики кожи. Поэтому мы считаем, что местное использование препаратов, обладающих высокой аллергенностью (солкосерил, актовегин, ируксол) или раздражающим эффектом (йоднодегтярные мази, индовазин, троксевазин), следует ограничить.
Гепаринсодержащие мази и гели (гепариновая мазь, гепароид, эссавен гель, тромбофоб, лиотон—1000—гель, гепатромбин 30000 и 50000 мазь и гель). Их принципиальным отличием является концентрация основного активного компонента — гепарина. Так, 1 г Гепариновой мази включает 100 МБ натриевой соли гепарина, в то время как лиотон ~ 1 000 МЕ, гепатромбин 30000 МЕ. Остальные препараты этой группы обычно содержат от 400 до 500 МЕ гепарина в 1 г.
Эти средства следует применять 3-4 раза в день. В основном при варикозной болезни эти препараты используют для ускорения рассасывания послеоперационных гематом и интравенозных гематом после склеротерапии, при лечении поверхностных тромбофлебитов различной локализации, а также для устранения явлений индуративного целлюлита на голени пациентов. Спектр применения этих препаратов во флебологии широк.
На фоне применения этих препаратов возможно появление аллергической реакции, чаще в виде крапивницы. В этих случаях от гепаринсодержащих препаратов лучше воздержаться.

Индовазин (содержит 3% индометацина и 2% троксерутина) выпускается в тубах по 20 и 45 г. Индометацин ингибирует синтез простагландинов, снижая уровень медиаторов воспаления.

Троксерутин уменьшает проницаемость капилляров и улучшает микроциркуляцию в зоне поражения. Способ применения: втирают на пораженном участке 2—4 раза в день.
Побочные реакции: сыпь, зуд, эритема, крапивница. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, лейкопения, геморрагический диатез.

Фастум-гель, орувель-гель (производные пропионовой кислоты). Оказывают выраженное местное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Основными показаниями к применению при варикозной болезни являются развитие острого тромбофлебита поверхностных вен и прогрессирующий индуративный целлюлит.

Мазевые формы венорутона и троксевазина соответствуют препаратам для системного использования, с которыми их обычно сочетают. Целесообразно относительно кратковременное использование (не более 2 недель).

Линкорогель и цикл-3 крем по своему составу в основном являют¬ся аналогами одноименных пероральных препаратов, в сочетании с которыми и должны применяться 3—4 раза в сутки.

Венитан (эсцинсодержащий гель) оказывает слабое местное анестезирующее и отвлекающее действие. Целесообразно сочетать его применение с пероральным приемом эскузана и аскорутина.

Левосин, левомеколь, диоксиколь — водорастворимые мази, обладающие гипертонической и антибактериальной активностью. Применяются при осложненной форме варикозной болезни в фазе некроза и экссудации.

Куриозин (основное действующее начало — гиалуронат цинка) оказывает противомикробное действие, усиливает клеточную пролиферацию и заживление тканей. Применяется при варикозных трофических язвах в стадиях грануляции и эпителизации.

Кортикостероидные мази, кремы (гидрокортизон, латикорд, целестодерм, лоринден, флуцинар и др.) оказывают противовоспалительное, антиаллергическое, противозудное и сосудосуживающее действие, тормозят миграцию лейкоцитов в очаге воспаления, угнетают протеолитическую активность тканевых кининов, задерживают рост фибробластов, препятствуя развитию соединительной ткани в очаге воспаления. Основными показаниями к применению являются венозная экзема и дерматит при осложненом течении варикозной болезни. В связи с особенностями действия не следует эти мази апплицировать непосредственно на язвенную поверхность.

Системные средства

Детралекс - в настоящее время один из наиболее известных и Эффективных флеботропных препаратов во флебологии. В состав препарата, производимого Фармацевтической Группой «Сервье» входят два флавоноида (450 мг диосмина и 50 мг гесперидина), определяющие активность препарата.
Детралекс в настоящее время - единственный применяющийся практике микронизированный препарат. Это означает, что диаметр микрочастиц, формирующих таблетку, не превышает 2 микрон. В такой форме диосмин в 4 раза быстрее всасывается из желудочно-кишечного тракта и начинает оказывать терапевтическое действие на лимфатический и венозный оттоки уже через 4 часа после приема 1000 мг (2 таблетки), в то время как его немикронизированный аналог проявляет эффект лишь через 24-48 часов.

Детралекс обладает выраженным противовоспалительным эффектом. В эксперименте на животных было установлено, что Детралекс надежно блокирует синтез простагландинов РОЕ,, РОЕ , и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления.
Детралекс оказывает антиоксидантный эффект, предотвращая появление свободных радикалов — одного из важнейших факторов повреждения сосудистой стенки.
Как известно, венозная гипертензия приводит к повышению давления в лимфатической системе. В эксперименте на животных отмечено возрастание на 200% лимфатического тока и онкотического давления лимфы при внутривенном введении детралекса в постепенно повышающейся дозе от З мг/кг до 12 мг/кг. Это явление сопровождалось значительным повышением частоты и амплитуды перистальтики лимфатических сосудов.
В последнее время было показано, что детралекс подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, препятствует их миграции в перивазальное пространство и блокирует выброс из них токсических компонентов — цитокинов, лейкотриенов, свободных радикалов кислорода и протеолитических энзимов. Тем самым препарат оказывает прямое защитное действие на микроциркуляторную систему больных ХВН.
Таким образом., можно выделить следующие основные механизмы действия детралекса, обеспечивающие его комплексное воздействие при хронической венозной и лимфовенозной недостаточности:
1) повышение венозного тонуса;
2) купирование воспалительных реакций;
3) стимуляция лимфооттока;
4) устранение микроциркуляторных расстройств.

Гинкор Форт. В состав препарата входят300 мг троксорутина, 14 мг экстракта дерева гинго двудольного и 300 мг гептаминола хлорида. Составными компонентами и объясняется механизм действия гинкор форта. Так, троксорутин является протектором венозной стенки с противовоспалительной и антиэкссудативной активностью. Фармакологический эффект троксорутина детально изучен на основании клинического использования таких известных препаратов, созданных на его основе, как троксевазин и венорутон. Что касается экстракта гинго двудольного, то он является антиоксидантным средством подавляющим известные медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, лейкотриены) и свободные радикалы. Известен положительный гемореологический эффект при использовании этого экстракта. Наиболее интересным компонентом гинкор форта является гептаминол хлорид – синтетический алкоид, входящий в состав препаратов, предотвращающих ортостатическую гипотензию. Его механизм действия реализуется за счет сокращения межмышечных вен и венозных синусов в нижних конечностях. Кроме этого, он стимулирует контрактильную активность правых отделов сердца.
Таким образом, клиническая эффективность гинкор форта реализуется за счет нескольких основных механизмов действия: повышения тонуса вен, снижение проницаемости сосудистой стенки, улучшения метаболических процессов на тканевом уровне, блокада местных медиаторов воспаления, прямое гемодинамическое влияние на мышечно-венозную «помпу» голени и пропульсивную способность правых отделов сердца.

Пациентам с начальными проявлениями ХВН на фоне варикозной болезни рекомендуют прием 2 капсул гинкор форта в сутки в течение 45 дней. Больным с осложненными формами варикозной болезни препарат целесообразно назначать по 2 капсулы 2 раза ежедневно первые 15 дней, в последующие 30 дней - по 1 капсуле 2 раза.

Гинкор форт не следует применять при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами МАО из-за возможности развития гипертонического криза. Необходимо учитывать, что гептаминол вызывает положительный тест при допинг-контроле.

Цикло-3-Форт (экстракт иглицы, экстракт мяты и аскорбиновая кислота) обладает флеботоническим действием, связанным с прямым стимулированием постсинаптических альфа-адренергических рецепторов гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижает проницаемость и увеличивает резистентность капилляров. Суточная доза препарата составляет 3 капсулы, принимаемых после еды.

Эндотелон (очищенный экстракт виноградных косточек со стандартным содержанием процианидоловых олигомеров) — применяется при явлениях хронической венозной недостаточности, развившейся на фоне варикозной болезни. Оказывает защитное действие в отношении эндотелия сосудов, обладает венотоническим эффектом; блокирует энзимопатическую деградацию коллагена и эластина; увеличивает периферическую капиллярную устойчивость у лиц с повышенной ломкостью сосудов; уменьшает проницаемость капилляров. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней. Противопоказан во время беременности и в период лактации.

Препараты для системной энзимотерапии (вобензим, флогензим) — смесь ферментов растительного и животного происхождения которые, попадая в кровоток оказывают противовоспалительный, противоотечный, фибринолитический и антиагрегантный эффекты. Ряд исследований указывает на иммуномодулирующее действие данных средств. Как правило, препараты хорошо переносятся, могут применяться в течении длительного времени. Вобензим принимают по 5-10 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды, запивая большим количеством воды. Флогензим принимают по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды, запивая большим количеством воды.

Гливенол (трибенозид) тпрепарат на основе глюкофуранозидов, оказывает капилляропротекторное действие, улучшает микроциркуляцию; повышает тонус вен, обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антогонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Его целесообразно использовать при варикозной болезни в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет
800 мг в сутки. Курс лечения не менее 1,5 - 2 месяцев. Гливенол целесообразно применять в комплексе с пентоксифиллином.

Троксевазин (троксерутин) уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противовоспалительное действие. Выпускается в виде капсул по 0,3 г и 10% раствора для инъекций по 5 мл в ампуле. Вначале препарат назначают парентерально (в/м или в/в инъекции) по 5 мл через день (не менее 5 инъекций), затем переводят на пероральную терапию с применением 2-3 капсул вдень во время еды. Возможны аллергические реакции, гастроирритивные осложнения при длительном применении.

Венорутон (О-бета-оксиэтил-рутозид) оказывает флеботонизирующее и ангиопротективное действие, нормализует проницаемость капилляров, укрепляет сосудистую стенку, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным эффектом, приводит к уменьшению отечно-болевого синдрома. Производится в виде капсул по 0,3 г (венорутон-300) и таблеток по 0,5 г (венорутон-форте). Венорутон-300 назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки, венорутон-500 — по 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и вечером) во время еды. Противопоказан при повышенной чувствительности к рутозидам, в I триместре беременности.

Производные эсцина (аэсцин, эскузан, репарил) получают путем переработки семян конского каштана. Экстракт семян конского каш¬тана наряду с флавоноидами и другими субстанциями содержит тритерпенсапонины под общим названием эсцин. Он обладает выраженной капилляропротективной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. Повышает тонус венозных сосудов, улучшает гемореологические показатели и обладает умеренным антикоагулянтным эффектом. Эскузан (аэсцин) применяют по 15 - 20 капель ( 1 таблетка) 4 раза в день. Необходимо помнить, что в жилкой форме эскузан всасывается в полость и рта, в соответствии с чем необходимо инструкитировать пациента. Производные эсцина следует применть, в сочетании с аскорутином (1 таблетка 4 раза в день), потенцирующим их терапевтический эффект.

Анавенол (комбинация дигидргокристина, эскулина и рутинозида) оказывает противоотечное, венотонизнрующее действие. Дигидргокристин расширяет артериолы, повышая одновремен¬но тонус вен за счет влияния на гладкую мускулатуру Рутин и эскулин снижают проницаемость и хрупкость капилляров. Препарат назначают по 2 драже Зраза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день. При использовании жидкой формы препарат назначают по 20-25 капель 4 раза в день аналогично эскузану. Анавенол целесообразно комбинировать с производными пентоксифиллина. Противопоказан при беременности и в период лактации.

Пайлекс (экстракты различных растений) повышает тонус венозных сосудов, снижает отечный синдром, уменьшает проницаемость венозной стенки. Начальный курс – 2-3 таблетки 3 раза в день после еды в течение недели, затем переходят на прием 2 таблеток 2 раза ежедневно.

Вазобрал (альфа-дигидроэргокриптина мезилат и триметилксантин) снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает периферический венозный тонус, уменьшает сосудистую проницаемость. Назначают по 2—4 мл (1—2 мерных пипетки) 2 раза в сутки. Разбавляют большим количеством воды, принимают во время еды. Безопасность применения вазобрала в период беременности не доказана, назначение препарата кормящим матерям может привести к уменьшению лактации.

Добезилат кальция (доксиум) нормализует сосудистую проницаемость, увеличивает резистентность капилляров, улучшает микроциркуляцию, снижает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, уменьшает отечный и геморрагический синдромы. Назначают по 250 мг 4 раза в день или по 500 мг 1—2 раза в день во время еды в течение 2—3 недель, затем снижают дозу до 250-500 мг в сутки.

Актовегин — депротеинезированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот. Показан как препарат комплексной терапии при лечении ХВН, развившейся на фоне варикозной болезни. Входящие в состав препарата пептиды улучшают течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме. Препарат улучшает снабжение организма кислородом и глюкозой, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает обмен АТФ и АДФ, ускоряет распад лактатов и пируватов, нормализует рН клеток.
Улучшает микроциркуляцию. Выпускается в виде драже, ампул по 2 мл (40 мг), 10% и 20% раствора на глюкозе или физиологическом растворе для внутривенных инфузий. Назначают в/в капельно 250мл раствора для внутреннего введения со скоростью 2-3 мл-мин ежедневно или несколько раз в неделю. Всего 10-20 вливаний на курс: в/м, в/в или в/а по 5, 10 или 20мл медленно. Внутрь актовегин принимают по 1-2 драже 3 раза в день перед едой, не разжевывая, с большим количеством воды.
Побочные реакции: крапивница, чувство прилива крови, чувство жара, повышение температуры тела. Противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, декомпенсированные формах сердечной сосудистой недостаточности, отуке легких, олиго- и анурии, сахарном диабете. Использование препарата во время беременности и кормления грудью нежелательно.

Солкосерил (активное вещество – стандартный депротеинизированный экстракт из крови здоровых молочных телят с высокой активностью ретикулоэндотелиальной системы). Активирует обменные процессы в клетках. Способствует усваению тканями кислорода, заживлению трофических язв при варикозной болезни.
Форма выпуска: драже по 0,2 г, раствор для инъекций в ампулах по 2,5 и 10 мл, 10% раствор для в/в вливаний во влаконах по 250 мл. Назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день, внутримышечно не более5 мл раствора в сутки. Внутривенно вводят по 10-20 мл в день. Для инфузии 20-50 мл раствора используют соответствующий базовый раствор или разводят ампулированный препарат до 250 мл физиологическим раствором или низкомолекулярным декстраном.
Противопоказания и побочные эффекты такие же, как и у актовегина.

В заключении необходимо отметить: лечение варикозной болезни – комплексная задача, решение которой подразумевает рациональное совмещение хирургического лечения и лекарственных средств, что позволяет улучшить конечные результаты терапии и повысить качество жизни больных ХВН.